Cotação de Seguro Automóvel

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    DADOS DO SEGURADO
Nome Completo:   
E-mail:   
Telefone (com DDD):   
Data de nascimento:   
CPF:   
Estado Civil:   
Número CNH / Estado emissor:   
Data 1ª Habilitação (CNH):   
Endereço Completo:   
   
O Segurado é o Condutor Principal?   
    
    SE O SEGURADO NÃO FOR O CONDUTOR PRINCIPAL
  DO VEÍCULO, INFORME OS DADOS ABAIXO DO
  CONDUTOR PRINCIPAL
Nome Completo do condutor:   
E-mail do condutor:   
Telefone (com DDD) do condutor:   
Data de nascimento do condutor:   
CPF do condutor:   
Estado Civil do condutor:   
Número CNH / Estado emissor:   
Data 1ª Habilitação (CNH):   
Endereço completo do condutor:   
    
    SOBRE O VEÍCULO
Fabricante:   
Modelo:   
Ano de fabricação:   
Ano do modelo:   
Placa:   
Chassi:   
Este veículo é zero km?   
Este veículo é blindado?   
Possui kit gás?   
Possui dispositivo anti-furto?    
Chassi remarcado pelo DETRAN?    
O veículo possui opcionais? Quais?   
O veículo é financiado? Qual o tipo?   
   
    SOBRE O USO DO VEÍCULO
Já possui o veículo?   
Utiliza este veículo para:  (Marque uma ou mais opções)
Lazer?   
Ida/volta ao trabalho?   
Ida/volta da escola/faculdade?   
Atividade comercial?   (Selecione "Sim" caso algum condutor utilize este
  veículo para exercer sua profissão)
    
Possui garagem fechada:   (Indique para cada opção abaixo se o local onde o
  veículo fica guardado possui portões trancados e/ou
  vigilância permanente com acesso controlado)
    No local onde o veículo passa a noite.
    No trabalho.
    Na escola/faculdade.
Possui outro veículo na mesma residência?   
O imóvel atual do segurado é próprio?   
CEP do local onde o veículo passa a noite:   
    Não sabe o CEP? Clique aqui.
CEP do local para aonde o veículo mais se desloca:   
    Não sabe o CEP? Clique aqui.
Quantos quilômetros, aproximadamente, seu veículo percorre por dia?   
O condutor principal reside e trabalha no mesmo município?   
O condutor principal teve veículos furtados e/ou roubados nos últimos 24 meses, independente de: localização posterior, ser o veículo de sua propriedade, ser ou não vítima?   
   
Renovação ou seguro novo?   
   
    NO CASO DE RENOVAÇÃO, INFORME:
Seguradora e a vigência do seguro:   
Apólice e CI (código de identificação):   
Bônus da apólice atual:   
Utilizou o seguro durante a vigência da apólice (exceto assistência 24h) ?   
Em caso positivo, quantas vezes:   
   
   
Há pessoas habilitadas que residam com o segurado e/ou condutor principal?   
   
    NO CASO DE HAVER PESSOAS, INFORME:
Nome / Parentesco com o segurado:   
Data de Nascimento / Estado Civil:   
Número CNH / Data 1ª Habilitação:   
   
Nome / Parentesco com o segurado:   
Data de Nascimento / Estado Civil:   
Número CNH / Data 1ª Habilitação:   
    
Nome / Parentesco com o segurado:   
Data de Nascimento / Estado Civil:   
Número CNH / Data 1ª Habilitação:   
   

 

Concorda que o envio do presente formulário não configura compromisso de contratação do seguro por parte do segurado, nem de venda do produto de seguro por parte da seguradora e que, ao enviar os dados solicitados, está de acordo com a política de privacidade da Antonucci Seguros, que pode ser lida em www.antonucciseguros.com.br/politica_privacidade.html ?

 

 

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